過去数年間にわたり、インフォームド・コンセントは注目の話題となっています。メディケアアドバンテージプランに加入している人のほぼ全員が、医療サービスを受けるためにこのプランを利用する必要があります。拒否とそれがケアに与える影響についてのニュース記事を見たことがあるでしょう。 2027年までに完全施行される予定の新しい法律は、問題解決に役立つはずだが、時が経てば分かるだろう。
さて、2025年には、新たな問題、メディケア パートDの医薬品に関する事前承認の問題が生じています。 2006 年にプログラムが始まって以来、薬物治療計画では特定の薬剤の承認が必要とされています。しかし、承認を得るのに問題があったという電話やメールを私は何度も受け取っており、これは私にとっては今年になってからの新しい現象です。 *専門家注: 新しい医薬品や高価な医薬品は、適切な使用と費用対効果を確保するために事前の承認が必要になることがよくあります。*
インフレ抑制法と自己負担薬価の2000ドルの上限によりメディケア・パートDの投薬プランは、費用の大部分を負担しています。そのため、適切な場合にのみ支払いが行われるようにしたいと考えています。事前承認は、これを保証する方法の一つです。メディケア・パートD加入者はこの問題に対処しているようですので、いくつか知っておくべき点をご紹介します。*事前承認などの投薬管理戦略では、投薬プランを見直し、投薬が適切かつ医学的に必要であることを確認します。*
投薬計画に事前の承認が必要な理由はいくつかあります。
私が挙げた上位 3 つの理由は、プランでカバーしなければならないコストを削減することに関係しています。
- この症状には、より安価な代替薬があります。
- この薬は、パート D ではなく、病院の健康保険のパート A またはメディケアのパート B でカバーされるはずです。
- この処方薬は医学的に認められた適応症のためのものではありません。 パート D では通常、適応外使用の薬剤はカバーされません。ただし、医学的必要性がない限り、その必要性を証明するのは簡単ではないかもしれません。
承認を取得するその他の理由としては、次のようなものが挙げられます。
- 特別な監視を必要とする医薬品
- 特定の用量または形態の薬剤
- 規制物質、および
- 他の医薬品と相互作用を起こす可能性のある医薬品。
あるプランでは特定の薬剤に対して事前の承認が必要であり、別のプランではそうでない場合があります。
誰かが事前承認に関する問題を私と共有しました。彼の「代理人」は、分割払いで数百ドルを節約できる新しいプランを見つけてくれました。しかし、現在はTier 5の専門医薬品の承認を得ることができません。彼はこの計画を推奨した代理人に腹を立てている。
各医薬品計画では、事前承認プロセスの対象となる医薬品が指定されます。高価な Tier 4、非推奨ブランド、および Tier 5 の医薬品では、これが必要になる可能性が非常に高くなります。簡単に調べたところ、この人の居住地域のすべてのプランで専門薬の事前承認が必要であり、逃れる手段がないことがわかりました。 *注: インフォームドコンセントは、医薬品の適切かつ費用対効果の高い使用を確保するために必要なプロセスです。*
また、多くの Tier 3 のブランド医薬品や、事前の承認が必要な Tier 2 の医薬品も目にしました。 *事前承認の要件は、多くの場合、特定の薬剤の組み合わせと保険プランによって異なります。*
各投薬計画には独自の手順とテンプレートがあります。
別の男性は約2週間、承認を待っていたと語った。薬剤プランの担当者は、医師が間違ったフォームを提出したため、申請を承認できないと伝えた。 *専門家からの注記: 医薬品の事前承認には、プラン基準への準拠を保証するために特定のフォームが必要になることがよくあります。*
私が調べた保険会社のフォームは 1 ページから 9 ページまでで、似たような質問がいくつかありますが、適切なフォームを使用することが重要になるほどバリエーションが豊富です。 *ヒント: 必要なフォームは定期的に更新されるため、常に最新バージョンを確認してください。*
「（医薬品プラン名）のパートDプラン事前承認フォーム」を検索すると、正しいフォームを見つけることができます。計画機関に連絡することも別の選択肢ですが、義務について何か知っている人に連絡するのは困難で時間がかかります。 *キーワード: 事前薬剤承認、パート D プラン、同意書。*
処方者または薬剤計画メンバーによるリクエストの提出
薬が切れてしまったという女性から連絡がありました。日曜日に薬をもらいに行ったとき、新しいプランでは事前承認が必要だと知ってショックを受けました。それで薬剤師に頼みました。
薬剤師は薬についてよく知っていますが、通常は処方者ではありません。特定の薬剤を処方する根拠を知っている医師または医療従事者は、事前の薬剤承認要求を処理するのに最適です。ただし、緊急事態の場合、プラン加入者は医師の裏付けとなる声明書があればそうすることができます。 *注: 保険会社は、薬剤の医学的必要性を証明するために、処方医から特定の情報を要求することがよくあります。*
フォームは、薬の必要性を裏付ける情報を含め、すべて記入する必要があります。
承認フォームを準備する際は、次の点に注意してください。
- 指示に注意深く従ってください。
- 関連する診断と適切な病歴、関連する症状や所見を含めます。
- 他の薬（特に安価なもの）が効きにくい理由（副作用があったり、効果が薄れたりする可能性がある）を詳しく説明します。 *注: 代替療法が患者に適さない医学的な理由を説明する必要があります。*
この処理には時間がかかる場合があります。
同じ女性は、薬剤師が薬剤計画に電話するだけで承認を得られると信じていました。
たとえ薬剤師が週末の電話で適切な担当者と連絡を取ることができたとしても、そのプランが承認する可能性は低いでしょう。フォームと関連書類を受け取った後、計画は次のことを行う必要があります。 標準決定の場合は 72 時間以内、迅速決定の場合は 24 時間以内に処方者と加入者に通知します。。 *注: これらの期間は健康保険業界の標準です。*
積極的に行動することで、いくつかの問題を回避できる場合があります。
事前の承認を得ることは、一般的に医師または処方者の責任となります。ただし、可能な場合は、メディケア パート D 加入者は、プロセスをできるだけ簡単にするための責任を負う必要があります。 *専門医薬品は事前の承認を必要とすることが多いため、事前にこれを知っておくことが重要です。*
実行できることのリストは次のとおりです。
- 服用している薬が事前承認の対象かどうかを確認してください。この情報は、プラン文書またはメディケア プラン ファインダーで見つかります。 *プランの「薬剤リスト」または「処方」を確認してください。*
- これに対処するのに最後の瞬間まで待たないでください。 *薬の受け取りが遅れないように、早めに手続きを開始してください。*
- 医師に状況について話し合ってください。可能であれば、計画テンプレートのコピーを提供してください。 *医師がフォームの記入と裏付けとなる書類の提供をお手伝いします。*
- 投薬計画からの通知を監視します。必要に応じて、異議申し立てを検討してください。 *拒否決定に対して異議を申し立てる権利があります。*
- オープン登録期間中に他のプランを確認してください。ライセンスを必要としないプランが見つかるかもしれません。ただし、トレードオフ、つまりこのプランがどのように機能し、いくら支払うことになるかを確認してください。 *薬剤費、保険料、その他の特典を比較します。*
もちろん、必要に応じてインフォームドコンセントを決定し取得することは、通常は医療提供者の責任であることを忘れないでください。しかし、あなたは明らかにそれに興味を持っています。したがって、注意を払い、プロセスを容易にするために何かできることがないか、医療提供者に遠慮なく尋ねてください。 *必要な薬を適切なタイミングで確実に受け取れるよう、定期的に医師や薬剤師とコミュニケーションをとってください。*
